Decisão determina que plano de saúde da Caixa autorize procedimento cirúrgico não previsto em rol da ANS

STJ DECIDIU(1)

Paciente possui idade avançada e não pode se submeter a cirurgia cardíaca convencional para substituição da válvula aórtica

A Primeira Turma do Tribunal Regional Federal da 3ª Região (TRF3) determinou, em tutela provisória de urgência, que o plano “Saúde Caixa” libere a uma beneficiária o implante por cateter de bioprótese valvar aórtica (TAVI), procedimento médico que não consta do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Segundo as informações do processo, a mulher possui 78 anos de idade e não pode se submeter a cirurgia cardíaca convencional, em decorrência do seu estado de saúde. Por isso, a equipe médica responsável concluiu pela necessidade da realização do TAVI.

Inicialmente, a 24ª Vara Cível de São Paulo havia negado o pedido. Após a decisão, a beneficiária recorreu ao TRF3, requerendo a autorização para a realização do procedimento cirúrgico.

Ao analisar o recurso, o relator do processo, desembargador federal Hélio Nogueira, deferiu o pedido. Para o magistrado, o fato do tratamento médico não constar na relação da ANS não pode constituir fundamento hábil a afastar o dever de cobertura do plano de saúde.

“O referido rol de procedimentos não apresenta caráter exaustivo, devendo ser interpretado como parâmetro técnico referencial, cujas diretrizes devem ser avaliadas em face das circunstâncias específicas do caso concreto”, afirmou.

O relator pontuou que o profissional de saúde responsável pela paciente, a partir do exame das circunstâncias do caso, as condições de saúde e a evolução do quadro clínico apresentado, concluiu ser imprescindível o procedimento de intervenção cirúrgica específico, não havendo alternativa viável à completa recuperação da autora da ação.

“A opção da técnica a ser utilizada no procedimento cabe, exclusivamente, ao médico especialista, sendo considerada abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de procedimento ou tratamento considerado essencial à preservação da saúde e da vida do paciente”, concluiu.

O recurso ficou assim ementado:

CONSTITUCIONAL. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO PRESCRITO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO NECESSÁRIO À RECUPERAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. IMPOSIÇÃO DE MULTA DIÁRIA (ASTREINTES). RECURSO PROVIDO.

1. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não pode constituir, por si, fundamento hábil a afastar, de plano, o dever de cobertura do plano de saúde, devendo ser ponderadas as demais circunstâncias do caso concreto.

2. A ANS tem por finalidade promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, incumbindo-lhe, dentre as suas atribuições, elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde (art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998; e art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000). O referido rol de procedimentos, contudo, não apresenta caráter exaustivo, devendo ser interpretado como parâmetro técnico referencial, cujas diretrizes devem ser avaliadas em face das circunstâncias específicas do caso concreto. Precedentes do STJ.

3. A opção da técnica a ser utilizada no procedimento cabe, exclusivamente, ao médico especialista, sendo considerada abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de procedimento ou tratamento considerado essencial à preservação da saúde e da vida do paciente, notadamente em se tratando do tratamento de doença que se encontra abrangida pela cobertura do plano de saúde. Precedentes do STJ e do TRF da 3ª Região.

4. Pode o juiz, de ofício ou a requerimento da parte, visando à efetivação da tutela específica ou à obtenção do resultado prático equivalente, estabelecer a aplicação das medidas necessárias (métodos de coerção), a fim de compelir o devedor ao adimplemento da obrigação, determinando a imposição de multa por tempo de atraso, busca e apreensão, dentre outras medidas, consoante preceitua o art. 536, do Código de Processo Civil.

5. A jurisprudência do STJ firmou entendimento, em precedentes submetidos à sistemática dos recursos repetitivos, no sentido da possibilidade de bloqueio de verbas, inclusive de natureza pública, bem como de imposição de multa cominatória (astreintes), de ofício ou a requerimento, com o escopo compelir o devedor a adimplir obrigação de fazer, em pretensões relacionadas ao direito à saúde, inclusive em desfavor de ente público.

6. Dado provimento ao agravo de instrumento para conceder a tutela de urgência pleiteada e determinar que a Agravada autorize, imediatamente, a realização do procedimento denominado Implante Percutâneo de Bioprótese Aórtica (TAVI) com prótese Evolut R, em favor da Agravante, na forma prescrita pela equipe médica responsável, sob pena de aplicação de multa diária no montante de R$ 1.000,00 (mil reais).

Agravo de Instrumento 5012191-69.2020.4.03.0000

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