Plano de saúde deve cobrir tratamento de doença ainda que o procedimento não seja previsto pela ANS

Um beneficiário de plano de saúde acionou a Justiça Federal a fim de garantir a cobertura da realização de tratamento cirúrgico para epilepsia com a colocação de estimulador de nervo vago. O procedimento foi negado pela operadora do plano com a justificativa de que o tratamento é ineficaz na maioria dos casos.

A 6ª Turma do TRF1 entendeu que cabe somente ao médico do paciente estabelecer o tratamento para curar ou amenizar os efeitos da doença, sendo dever do plano a garantia de que o segurado receba o tratamento adequado e necessário para a saúde do cliente.

Segundo o relator, desembargador federal Jirair Aram Meguerian, a própria junta médica a serviço do plano de saúde “reconhece que a terapia de implantação de estímulo de nervo vago trará benefícios para o autor, embora não esteja prevista pela ANS ou pelo plano de saúde”.

Nesses termos, o Colegiado decidiu que o requerente tem direito à cobertura do tratamento por neuroestimulação, mesmo que este não conste no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS), sendo incabível que o plano negue tratamento à doença que não esteja excluída do contrato.

O processo ficou assim ementado:

CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. PRÓ-SOCIAL. TRATAMENTO MÉDICO. CONCESSÃO JUDICIAL. POSSIBILIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA. INDEVIDA. VALOR DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. EXCESSIVO. REDUZIDO. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

I – Junta médica do Tribunal Regional Federal, a serviço do Pró-Social, reconhece que a terapia de implantação de estímulo de nervo vago trará benefícios para o autor, embora não esteja prevista pela ANS ou pelo plano de saúde Pró-Social.

II – “Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. Além de ferir o fim primordial do contrato de seguro-saúde, a cláusula restritiva de cobertura de transplante de órgãos acarreta desvantagem exagerada ao segurado, que celebra o pacto justamente ante a imprevisibilidade da doença que poderá acometê-lo e, por recear não ter acesso ao procedimento médico necessário para curar-se, assegura-se contra tais riscos.”(REsp 1.053.810)

III – O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. (AgRg no AREsp 708082 / DF

IV – “Não se mostra razoável a invocação de desrespeito a limites orçamentários quando se verifica que a medicação vindicada é essencial para a garantia à vida de quem a requer, tornando-se secundárias as considerações de ordem orçamentária ou financeira” (AGA 0065325-05.2010.4.01.0000/MG, Rel. Desembargador Federal Kássio Nunes Marques, Sexta Turma, e-DJF1 p.335 de 14/08/2014).

V – A cláusula da reserva do possível “(…). não pode ser invocada, pelo Estado, com a finalidade de exonerar-se do cumprimento de suas obrigações constitucionais, notadamente quando, dessa conduta governamental negativa, puder resultar nulificação ou, até mesmo, aniquilação de direitos constitucionais impregnados de um sentido de essencial fundamentalidade”. Precedente do Excelso Supremo Tribunal Federal na APDF Nº 45, da qual foi relator o eminente Ministro Celso de Mello.

VI – O entendimento jurisprudencial desta Corte em demandas similares é no sentido de ser razoável a sua fixação em montante que varia entre R$ 1.000,00 e R$ 3.000,00.

VII – Recurso de apelação interposto pela União e remessa oficial aos quais se dá parcial provimento (VI). Redução dos honorários a que condenada a União para R$ 3.000,00.

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Processo: 0021376-69.2013.4.01.3800

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