TRF1 mantém multa aplicada pela ANS a operadora de plano de saúde por demora na liberação de procedimento médico-cirúrgico

Uma operadora de plano de saúde ajuizou ação na Justiça Federal solicitando a anulação de multa aplicada pela Agência Nacional de Saúde (ANS) devido à não garantia de cobertura integral de procedimento médico-cirúrgico solicitado por um beneficiário.

A requerente afirmou que não existiu infração, tendo em vista ter sido constituída junta médica para avaliar a necessidade da cirurgia e, em seguida, serem autorizados os procedimentos.

Porém, a 5ª Turma do TRF1 entendeu que a multa não é ilegal e deve ser mantida, pois a liberação do procedimento só ocorreu após o usuário ter acionado a ANS, decorrendo mais de um mês para a autorização completa.

“A alegada necessidade de constituir junta médica para avaliar a imprescindibilidade da cirurgia requerida não se afigura suficiente para justificar a demora da operadora em apresentar uma solução ao pleito do usuário e, por conseguinte, de isentá-la da responsabilidade administrativa frente à Agência Reguladora”, afirmou a relatora, desembargadora federal Daniele Maranhão.

Nesses termos, o Colegiado considerou que a operadora descumpriu o estabelecido na Lei nº 9.656/98 e no art. 76 da Resolução Normativa ANS nº 124, mantendo a multa aplicada pela agência reguladora.

O recurso ficou assim ementado:

ADMINISTRATIVO. AUTO DE INFRAÇÃO. ANS. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS. RECLAMAÇÃO USUÁRIO. SOLUÇÃO NÃO APRESENTADA. LEI N. 9.656/98. RESOLUÇÃO NORMATIVA 124/2006. LEGALIDADE DA AUTUAÇÃO E DA MULTA APLICADA. SENTENÇA MANTIDA.

1. O art. 12, II, da lei 9.656/98, disciplina a oferta, a contratação e a vigência dos produtos disponibilizados pelas operadoras de planos de saúde, respeitadas as amplitudes de cobertura de internações hospitalares quando neles incluídas, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, tendo o art. 76 da Resolução Normativa ANS 124/2006 estabelecido a sanção de multa às empresas que deixarem de garantir aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde o cumprimento de obrigação de natureza contratual.

2. No caso, a solicitação para realização de procedimento cirúrgico apresentada pelo usuário não foi autorizada de início e na sua integralidade pela operadora, configurando, assim, infração administrativa tipificada na Lei 9.656/98 c/c o art. 76 da Resolução Normativa ANS 124, o que resultou na aplicação de multa no valor de R$60.000,00 (sessenta mil reais), conforme previsto na norma.

m 1º/03/2016 e, apesar da reclamação junto à ANS, até 09/5/2016

3. Apelação a que se nega provimento. Sentença mantida.

Processo: 1026469-56.2018.4.01.3400

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