Plano de saúde é condenado a prestar home care mesmo sem previsão contratual

Ao negar recurso da Omint Serviços de Saúde Ltda., a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reafirmou o entendimento de que o home care – tratamento médico prestado na residência do paciente –, quando determinado pelo médico, deve ser custeado pelo plano de saúde mesmo que não haja previsão contratual. Esse direito dos beneficiários dos planos já está consolidado na jurisprudência das duas turmas do tribunal especializadas em matérias de direito privado.

A empresa recorreu contra decisão do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ) que a obrigou a custear o tratamento domiciliar de um portador de doença obstrutiva crônica e ainda manteve indenização de danos morais fixada em primeira instância. O home care foi a forma de tratamento prescrita pelo médico até que o paciente possa caminhar sem auxílio da equipe de enfermagem.

A Omint alegou que não poderia ser obrigada a custear despesas de home care, pois o serviço não consta do rol de coberturas previstas no contrato.

O relator, ministro Paulo de Tarso Sanseverino, disse que o contrato de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode restringir a modalidade de tratamento para as enfermidades cobertas.

Confirmando a decisão da Justiça fluminense, o ministro afirmou que o serviço de home care é um desdobramento do atendimento hospitalar contratualmente previsto. Ele lembrou que o tempo de internação não pode ser limitado, conforme estabelece a Súmula 302 do STJ.

Custo

Sanseverino destacou que o serviço de home care, quando necessário – como no caso analisado –, é menos oneroso para o plano de saúde do que a internação em hospital.

Além disso, a alegação da ausência de previsão contratual não beneficia à Omint, segundo o relator, porque, na dúvida sobre as regras contratuais, deve prevalecer a interpretação mais favorável ao segurado que faz um contrato de adesão. É o que preveem o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor e o artigo 423 do Código Civil.

Seguindo essas regras, o relator reconheceu que é abusiva a recusa do plano de saúde a cobrir as despesas do serviço de home care, que no caso é imprescindível para o paciente. Mesmo se houvesse exclusão expressa dessa cobertura no contrato, ele afirmou que tal cláusula seria abusiva

Dano moral

Ao condenar o plano de saúde, a Justiça do Rio concedeu indenização por danos morais ao paciente, fixada em R$ 8 mil. A Omint contestou a indenização, mas o STJ não pôde examinar a questão porque não houve indicação do dispositivo de lei que teria sido violado pelo TJRJ ao manter os danos morais impostos em primeiro grau.

Mesmo assim, Sanseverino afirmou que a mera alegação de que o pedido de danos materiais foi negado não afasta necessariamente os danos morais. Sobre o valor, ele disse que era bastante razoável, inclusive abaixo da quantia que o STJ costuma aplicar em situações análogas.

O recurso ficou assim ementado:

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. SERVIÇO DE HOME CARE. COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL.
1 – Polêmica em torna da cobertura por plano de saúde do serviço de “home care” para paciente portador de doença pulmonar obstrutiva crônica.
2 – O serviço de “home care” (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde.
3- Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor . Inteligência do enunciado normativo do art. 47 do CDC. Doutrina e jurisprudência do STJ acerca do tema.
4- Ressalva no sentido de que, nos contratos de plano de saúde sem contratação específica, o serviço de internação domiciliar (home care) pode ser utilizado em substituição à internação hospitalar, desde que observados certos requisitos como a indicação do médico assistente, a concordância do paciente e a não afetação do equilíbrio contratual nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia supera o custo diário em hospital. 5 – Dano moral reconhecido pelas instâncias de origem. Súmula 07⁄STJ.
6 – RECURSO ESPECIAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO.

Leia o voto do relator.

Esta notícia refere-se ao(s) processo(s): REsp 1378707

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