Plano de saúde deverá indenizar paciente por recusa indevida de cobertura de transplante de fígado

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) manteve acórdão do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ) que condenou um plano de saúde a reembolsar em R$ 87 mil um paciente que, após a recusa da operadora, precisou realizar o transplante de fígado por conta própria.

Para o colegiado, a condenação da operadora de saúde pelos danos materiais causados ao paciente teve embasamento tanto na recusa imotivada da cobertura quanto no descumprimento de sentença proferida em outra ação, a qual já havia determinado ao plano o pagamento do transplante.

No recurso ao STJ, a operadora alegou que o contrato celebrado com o consumidor excluía a cobertura desse tipo de procedimento. Afirmou ainda que o paciente optou, por sua conta e risco, por realizar a cirurgia fora da rede hospitalar credenciada, de modo que o plano não poderia ser responsabilizado.

Distinção com prece​​dentes

A ministra Nancy Andrighi, relatora, destacou que a questão relativa à obrigação de custeio da cirurgia pelo plano já foi analisada na outra ação – cuja sentença determinou que a operadora pagasse a despesa –, de maneira que não seria possível examinar a controvérsia novamente, mesmo porque a indenização discutida nos autos tem relação exatamente com o descumprimento dessa ordem judicial.

A relatora esclareceu que o caso dos autos é diferente do precedente firmado pela Segunda Seção no Agravo em Recurso Especial 1.459.849, em que se discutiu o reembolso da despesa após procedimento cirúrgico feito fora da rede credenciada por livre escolha do paciente, que nem chegou a requerer autorização do plano de saúde.

“Também não se confunde a hipótese dos autos com o atendimento de urgência/emergência realizado fora da rede credenciada sem a prévia autorização da operadora, porque, nesses casos, não há qualquer ilicitude imputada a esta, sendo, por isso, considerada válida a estipulação do reembolso nos limites estabelecidos contratualmente”, ponderou a magistrada.

Única saída para o ben​eficiário

Segundo Nancy Andrighi, se o requerimento para a realização do transplante é indevidamente negado, não há outra opção para o beneficiário senão fazer a cirurgia por conta própria, custeando o tratamento ou buscando o Sistema Único de Saúde (SUS).

“Nessa circunstância, não se pode admitir que o beneficiário suporte, nem mesmo em parte, o prejuízo gerado pela operadora de plano de saúde que, em flagrante desrespeito ao contrato e à ordem judicial, se nega a cumprir a obrigação que lhe foi imposta”, afirmou.

Ao manter o acórdão do TJRJ, a relatora também ressaltou que as perdas e danos, no caso, correspondem aos prejuízos causados pelo inadimplemento da operadora e pelo desrespeito à ordem judicial, motivo pelo qual não poderiam se restringir ao reembolso nos limites estabelecidos contratualmente, como prevê o artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998, pois não se confundem com os parâmetros previstos no dispositivo legal.

O recurso ficou assim ementado:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. FUNDAMENTO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283⁄STF. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE TRANSPLANTE DE FÍGADO. RECUSA INDEVIDA. DESCUMPRIMENTO DE ORDEM JUDICIAL PELA OPERADORA. PROCEDIMENTO CUSTEADO PELO BENEFICIÁRIO. INDENIZAÇÃO PELO DANO MATERIAL. DIREITO DO BENEFICIÁRIO AO REEMBOLSO INTEGRAL. JULGAMENTO: CPC⁄2015.
1. Ação indenizatória ajuizada em 30⁄08⁄2016, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 27⁄06⁄2019 e atribuído ao gabinete em 06⁄10⁄2020.
2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a obrigação de a operadora de plano de saúde reembolsar o usuário pelos valores despendidos com a realização de cirurgia de transplante de fígado; (ii) o valor a ser reembolsado.
3. A existencia de fundamento não impugnado – quando suficiente para a manutenção das conclusões do acórdão recorrido – impede a apreciação do recurso especial (sum. 283⁄STF).
4. A Segunda Seção decidiu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento⁄atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp 1.459.849⁄PR, julgado em 14⁄10⁄2020).
5. Se o requerimento para a realização de procedimento cirúrgico é indevidamente negado, como reconhecido por sentença, não há outra opção para o beneficiário do plano de saúde que necessita do transplante de fígado senão a de buscar realizá-lo por conta própria, custeando o tratamento, se possível, ou buscando o SUS, se necessário.
6. O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656⁄1998 é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral, como pleiteado pelo beneficiário e determinado pelo Tribunal de origem, constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é o descumprimento da obrigação, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado.
7. Hipótese em que, tendo sido o beneficiário obrigado a pagar todos os custos da cirurgia de transplante de fígado, após a recusa indevida de cobertura pela operadora de plano de saúde e ao flagrante desrespeito à ordem judicial que a condenou a custeá-lo, faz jus ao reembolso integral, a título de indenização pelo dano material.
8. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, desprovido.

Leia o acórdão do REsp 1.901.890. ​​

Esta notícia refere-se ao(s) processo(s): REsp 1901890

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