Plano de saúde não é obrigado a cobrir medicamento para uso domiciliar, salvo exceções legais

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A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu que o fornecimento de medicamento para uso domiciliar não está entre as obrigações legais mínimas das operadoras de plano de saúde, salvo os antineoplásicos orais e correlacionados, a medicação aplicada em home care e os produtos listados pela Agência Nacional de Saúde (ANS) como de fornecimento obrigatório.

“A saúde suplementar cumpre propósitos traçados em políticas públicas legais e infralegais, não estando o Judiciário legitimado e aparelhado para interferir, em violação à tripartição de poderes, nas políticas públicas traçadas pelos demais poderes”, afirmou o ministro Luis Felipe Salomão, relator do caso analisado.

A decisão teve origem em ação ajuizada por um aposentado com o objetivo de obrigar o plano de saúde a custear tratamento domiciliar com o remédio Tafamidis – Vyndaqel, registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

O autor da ação alegou que o fato de o fármaco não ser ministrado em ambiente ambulatorial, mas em casa, não bastaria para isentar o plano da obrigação de fornecê-lo, e que tal recusa afrontaria o Código de Defesa do Consumidor (CDC). Negado em primeira instância, o pedido foi concedido pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP).

Setor privado tem caráter complementar

No recurso ao STJ, a operadora invocou o artigo 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) para afastar sua obrigação de fornecer o medicamento.

De acordo com Luis Felipe Salomão, a judicialização da saúde exige redobrada cautela da magistratura, para não proferir decisões limitadas ao exame isolado de casos concretos – com o que acabaria por definir políticas públicas sem planejamento. Apesar da proteção conferida à saúde pela Constituição – acrescentou –, não se pode transferir irrestritamente o atendimento desse direito fundamental ao setor privado, que deve atuar apenas em caráter complementar.

O relator afirmou que o artigo 22, parágrafo 1º, da Lei 9.656/1998 mostra a inequívoca preocupação do legislador com o equilíbrio financeiro-atuarial dos planos e seguros de saúde. Ele mencionou precedente de abril deste ano (REsp 1.692.938) em que a Terceira Turma, por unanimidade, considerou lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo as exceções previstas na Lei dos Planos de Saúde.

Salomão observou que o medicamento de alto custo Tafamidis, embora esteja na lista do Sistema Único de Saúde (SUS), não figura entre os antineoplásicos orais e correlacionados, nem os de medicação assistida (home care), e tampouco integra o rol de medicamentos de fornecimento obrigatório da ANS (seja a relação da época do ajuizamento da ação, seja a atual).

Aplicação do CDC nos planos de saúde é subsidiária

Quanto à aplicação do CDC ao tema, o relator afirmou que sua interpretação deve levar em consideração o texto da lei como um todo, especialmente os objetivos da Política Nacional das Relações de Consumo e os princípios que devem ser respeitados, dentre os quais se destaca a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores.

Segundo o ministro, já é pacífico na Segunda Seção do STJ o entendimento de que as normas do CDC se aplicam apenas subsidiariamente aos planos de saúde, conforme disposto no artigo 35-G da Lei dos Planos de Saúde. “Como o CDC não regula contratos específicos, em casos de incompatibilidade há clara prevalência da lei especial nova pelos critérios de especialidade e cronologia”, declarou.

Na opinião do relator, a judicialização da saúde exige redobrada cautela de toda a magistratura, para não proferir decisões limitadas ao exame isolado de casos concretos – com o que acabaria por definir políticas públicas sem planejamento. 

Se há motivos que autorizem a intervenção judicial – concluiu –, esta deve ocorrer para decretação da nulidade ou da resolução do contrato, “nunca para a modificação do seu conteúdo – o que se justifica, ademais, como decorrência do próprio princípio da autonomia da vontade”.

O precedente REsp 1692938, ficou assim ementado:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. NÃO OBRIGATORIEDADE. ANTINEOPLÁSICO ORAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. LIMITAÇÃO LÍCITA. CONTRATO ACESSÓRIO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR. POSSIBILIDADE. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA. SUS. POLÍTICA PÚBLICA. REMÉDIOS DE ALTO CUSTO. RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS (RENAME).
1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3⁄STJ).
2. Cinge-se a controvérsia a definir se medicamento de uso domiciliar (no caso, Viekira Pak, utilizado no tratamento de Hepatite-C), e não enquadrado como antineoplásico oral, é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde.
3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656⁄1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338⁄2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465⁄2021).
4. Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde.
5. As normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656⁄1998. Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova.
6. A previsão legal do art. 10, VI, da Lei nº 9.656⁄1998 não impede a oferta de medicação de uso domiciliar pelas operadoras de planos de assistência à saúde (i) por liberalidade; (ii) por meio de previsão no contrato principal do próprio plano de saúde ou (iii) mediante contratação acessória de caráter facultativo, conforme regulamentação da RN nº 310⁄2012 da ANS.
7. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência farmacêutica está fortemente em atividade, existindo a Política Nacional de Medicamentos (PNM), garantindo o acesso de fármacos à população, inclusive os de alto custo, por meio de instrumentos como a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME).
 
O recurso ficou assim ementado:

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE POLINEUROPATIA AMILOIDÓTICA FAMILIAR. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA ( HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. PRESERVAÇÃO DA TRIPARTIÇÃO DE PODERES. IMPRESCINDIBILIDADE.

  1. “É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)” (REsp n. 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021).

  2. Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital.

  3. O medicamento Tafamidis (Vyndaqel®), vindicado na demanda, embora esteja incorporado na lista de medicamentos do SUS desde antes do ajuizamento da ação, não se enquadra nos antineoplásicos orais (e correlacionados) ou como medicação assistida (home care), nem está entre os incluídos no rol da ANS para esse fim.

  4. Como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal e 4º, § 1º, da Lei n. 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos a envolver a saúde suplementar. Isso obedece à lógica atuarial, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevada será a contraprestação pecuniária paga pela parte aderente.

  5. A saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e infralegais. Assim sendo, não se limita ao tratamento de enfermidades, mas também atua na relevante prevenção, não estando o Judiciário legitimado e aparelhado para interferir, em violação da tripartição de Poderes, nas políticas públicas.

  6. Recurso especial provido para restabelecimento do decidido na sentença.

 
Esta notícia refere-se ao(s) processo(s): REsp 1883654

 

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